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INFORMACIÓN DEL CLIENTE
 
*Nombre Apellidos   E-mail    
Teléfono   Domicilio      
Nombre mascota Tipo Raza
Fecha nacimiento
(dd/mm/yyyy)		 Fecha adquisición
(dd/mm/yyyy)		 Fecha Esterilizada
(dd/mm/yyyy)		 Genero  
 
 
INFORMACIÓN DE REFERENCIA
 
¿Cómo se entero de VETDERM?
¿Lo envío a VETDERM un medico veterinario o es usted medico veteriario?
 
Nombre del medico que lo envío y nombre de la clínica.
 
HISTORIA CLÍNICA
 
Principal problema(s) por el que lo presenta Fecha de inicio(dd/mm/yyyy) % del día que pasa dentro de casa
¿El problema es estacional? ¿Al principio era estacional? ¿Hay momentos en que se encuentre bien sin medicamento?
EstacionalContinuo SiNo
¿En ocasiones empeoran los signos clínicos? Por favor Explique en que ocasiones empeora
DentroFueraMañanaNoche
 
PRESENTACIÓN E HISTORIA DE LOS SIGNOS CLÍNICOS
 
¿Qué fue lo primero que noto cuando inicio el problema?
Perdida de pelo Irritación Granitos Enrojecimiento Comezón
Otro Problema          
¿Dónde comenzó el problema?
Nariz Oreja Cuello Espalda Dorso Cola
Patas delanteras Patas treseras Piernas delanteras Piernas traseras Ojos Pecho
Abdomen Ingles Mentón Axilas  
 
PROGRESO DE LA CONDICIÓN
 
¿Se ha extendido el problema? Explique:
¿Qué tanta comezón presenta su mascota? (10 es el más severo)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Su mascota exhibe alguno de los siguientes signos? (Si selecciona alguna, por favor explique frecuencia y descripción).
Tos
Descarga Nasal
Infecciones de oido Vomito
Gases Diarrea o heces pastosas
Incremento en la ingesta de agua Incremento de la orina
Estornudos Cambio en su nivel de actividad
 
DETALLES ADICIONALES DE SIGNOS CLÍNICOS
 
 
Detalles ambientales
 
¿Tiene otras mascotas? (Mencione cuales) ¿Alguna de las otras mascotas están afectadas por esta condición?
¿Los hermanos o padres están afectados? ¿Alguna persona en casa presenta problemas de piel?
 
Control de Pulgas y baño.
 
¿Utiliza control de pulgas? (Explique tipo y frecuencia) ¿Utiliza control de pulgas ambiental en casa o patio?
¿Qué tan frecuente baña a su mascota? ¿Qué shampoo o producto de baño utiliza?
 
Dieta.
 
¿Qué alimentos o premios administra a su mascota? ¿Cuánto tiempo tiene con esta dieta?
¿Administra vitaminas o algún suplemento? (Mencione cual) Movimientos intestinales por día (ruidos intestinales
1 2 3 4 5 6
 
Tratamientos anteriores.
 
¿Le han administrado alguna medicación o inyección para su problema de piel? ¿Alguna otra medicación en oídos?
¿Le han ayudado los medicamentos? ¿Cuántas veces ha sido tratado por el mismo problema?
1 2 3 4 5 6
¿Ha sido tratado por problemas gastro intestinales?
INFORMACIÓN ADICIONAL O COMENTARIOS PARA EL MEDICO.
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